A nagy biztosítók már a spájzban vannak?

Bokros Lajos, akit tisztelek az 1995-ös, róla elnevezett csomagért, az egészségügyi reform kapcsán éppen azokat a hibákat követi el, mint az egyébként szintén kiváló közgazdász kollégái: elfeledkezik az emberről, s meg sem kísérli legalább néhány konkrét példával bizonyítani igazát. Továbbá olyan, csak a gazdaságra érvényes analógiákkal igazolja mondandóját, amelyek nem állják meg a helyüket, éppen azért, amit korábban már leírtam: az egészség különleges áru, semmilyen más materiális dologgal nem hasonlítható össze. Bauer Tamás a repülésből vett (rossz) példát, Bokros a gépjármű-biztosításból. Ráadásul ezt még ki is fordítja (amúgy jogosan, mert a példa eredeti formájában végképp nem állja meg a helyét). [Előzmények az ÉS-ben: Bauer Tamás: Ellátás kedvezményezettjéből szolgáltatás vásárlója, 2006/50.; Kozák Gyula: Az egészség mint áru, 2007/4.; Bokros Lajos: Magánbiztosítói verseny indokoltsága az egészségügyben, 2007/5. - a szerk.]

Az a baj, a reformmal kapcsolatban minden megszólaló evidenciának tartja, hogy az alapfogalmakat valamennyien ismerjük és azonos módon értelmezzük. Mi a biztosítás? Triviálisnak hisszük, de nagyon kevesen tudják rá a helyes választ. A biztosítás (például a baleset- vagy az életbiztosítás) nem más, mint egy fogadás. Én mint biztosított arra fogadok a biztosítóval, hogy hamar meg fogok halni (balesetet fogok szenvedni), és ekkor a biztosító az általam megnevezett kedvezményezettnek, illetve nekem jelentős összeget fizet. A biztosító azért vállalkozik erre a fogadásra, mert biztos benne, hogy én sokáig és egészségesen szeretnék élni. (Ki is köti, hogy öngyilkosság esetén nem fizet! Miként akkor sem, ha a kedvezményezett tesz el láb alól.) A tét részemről a rendszeresen fizetett biztosítási díj, a biztosító részéről egy nagy összeg. Ha sokáig élek, ráadásul egészségesen (ami a normális életösztönömből következik), a biztosító nyer, ha baleset ér, és ráadásul abban meg is halok, "én nyertem", a biztosító veszített, és fizet.

Az egészségbiztosítók esetében is hasonló a helyzet, csak nem ennyire átlátható. Én azért fizetek (arra fogadok), hogy sokat leszek beteg, a biztosító viszont ennek az ellenkezőjét állítja. Nekem ugyanis eminens érdekem, hogy ne legyek beteg! A biztosító joggal feltételezheti, hogy épeszű populáció (a biztosítottak köre) igyekszik egészséges maradni. A biztosítási matematikusok gondosan kiszámolják az esélyeket, s annak alapján állapítják meg a fizetendő összeget, amiben benne foglaltatik a biztosító szokásos haszna is. (A befektetett összeg üzleti hozama, plusz a tőke megtérülése.) A régi kínaiak tudták a legegyszerűbb megoldást: akkor fizettek az orvosnak, ha egészségesek voltak (biztosítási díj!), s akkor nem, ha betegek, vagyis egyenes és direkt érdekeltség állt fenn, hogy az orvos egészségesen tartsa betegét.

Eddig még egyetlen olyan írás sem került a kezembe, amely arról szólt volna, hogy a biztosítók, amikor belépnek a piacra, körülbelül mekkora összeggel teszik azt, s a jelenleg egészségügyre fordított 1400 milliárd forint felosztás utáni részéhez hol és hogyan teszik hozzá a saját tőkéjüket. Ha fölvázolunk egy nagyon egyszerű modellt, természetesen (részben) fiktív számokkal, egy kicsit közelebb kerülünk a pénzügyi szerkezethez. Tételezzük fel, hogy két társaság lép be a piacra, egyenként kétszáz-kétszáz milliárd forinttal. Az 1400 milliárd forint - minden eddigi elképzelés szerint - három részre oszlik: egyik rész megmarad az állami feladatok finanszírozására, a maradék megoszlik a két biztosító között. Az egyszerűség kedvéért az állam tartson meg hatszázmilliárd forintot, a maradék nyolcszázmilliárd pedig egyenlő arányban kerüljön a két biztosítóhoz. Így a piac összes szereplője egyenlő összeg fölött rendelkezik. Ha a biztosítók befektetett tőkéjük tíz százalékát szeretnék évente üzleti haszonként realizálni, s tíz év alatt szeretnék a pénzüket visszakapni, akkor a felügyeletük alatti hatszázmilliárd forintból évente negyvenmilliárd forintot kell kivenniük. (Más kérdés, hogy hosszú távú gondolkodás esetén az első években ezt visszaforgatják az üzletbe, de az ötödik-hatodik évtől e számoknak megfelelően ennél nagyobb összeget akarnak majd tőkehozadékként kivenni.) A biztosítók tehát csak 560 milliárd forinttal sáfárkodhatnak, s ebből kell fedezniük a működésük költségét is, ami a különböző napvilágot látott becslések szerint biztosítónként harminc-negyven milliárd forint, vagyis 520-530 milliárd forint a rendelkezésükre álló pénz, ami jóval kevesebb az államnál maradónál.

A következő kérdés, hogy a gyenge alkupozícióban lévő beteg és az orvos közé beékelődő biztosító milyen motivációk alapján képviseli a beteg érdekét? És egyáltalán: képviseli-e? A biztosítónak (pontosabban a cég menedzsmentjének) nem a beteg érdeke, hanem a profitmaximalizálás a feladata. A biztosítónak ugyanis valóban mindegy, hogy autókat ad-e el vagy egészségügyi szolgáltatást vásárol kedvezményezettjeinek. Az orvos mint hivatásrendi gyakorlatot folytató személy (még a legkorruptabb is!) a gyógyításra tett esküt, arra szocializálódott, hogy a betege ne haljon meg. A biztosító ügyintézője viszont arra fog törekedni, hogy a betegre minél kevesebb pénzt kelljen kifizetni. Aki találkozott már valamilyen káresemény kapcsán a kárbecslővel, az tudja, a kárbecslő minimalizálni akarja a kárt, hogy cégének minél kevesebbet kelljen fizetnie. A totálkáros autóért fizetett összegből nem új autót, de még egy megfelelő használtat sem lehet vásárolni. A költséges diagnosztikai és terápiás eljárások szükségessége esetében a biztosítónak az az érdeke, hogy a beteg (biztosított) haljon meg. Ugyanis akkor nincs vele tovább gondja, nincs több kiadása.

Vagyis a biztosító egy bizonyos pontig valóban abban érdekelt, hogy kliense minél jobb szolgáltatást kapjon, tehát a lehető leggyorsabban gyógyuljon meg, és a legkevesebbe kerüljön a gyógyulása, egy ponton túl azonban érdekeltsége megfordul, a betegtől való megszabadulás válik érdekévé, mert az túl költséges számára.

Egy amerikai rokonom súlyos rákbetegként feküdt az egyik chicagói kórházban, s elegáns biztosítója többször fölhívta a kórházat, hogy küldjék haza, mert túl sokba kerül nekik. Rokonom a halálos ágyáról, telefonon veszett össze biztosítójával, s néhány héttel meghosszabbította kórházi tartózkodását. Aztán végül kirakták, hazakerült, s a szükséges ápolás hiányában gyorsan meghalt.

Bokros azt írja, hogy a mai szisztéma nem biztosítási elven működik, mert "olyanoknak is nyújt szolgáltatást, akik nem fizetnek". Itt hívom föl a szerző figyelmét, hogy az Egyesült Államokban most dolgoznak egy olyan rendszer kialakításán, amely a közel ötvenmilliónyi nem biztosított amerikai állampolgár (és illegális bevándorló!) számára is lehetővé tenné az alapellátásban való részesedést. Ugyanis erősebb az a nemzeti érdek, hogy a lakosság mintegy tizenöt százaléka ne haljon meg banális betegségekben, ne kerüljön nyomorúságos, az USA számára "kínos" élethelyzetbe, mint az az anyagi megfontolás, hogy ezek az emberek kibújnak fizetési kötelezettségük alól.

Bokros nagyvonalú modelljében (amelyben mindenki fizetne) nem esik szó azokról a milliókról, akik nem gazemberségből, hanem élethelyzetükből következően nem fizetnek társadalombiztosítási járulékot. Helyszűke miatt nem sorolom föl azokat a társadalmi csoportokat, amelyek ezután sem fognak tudni biztosítóval szerződni. Arról a legegyszerűbb vonatkozásról sem esik szó, hogy a mintegy hárommillió nyugdíjas zöme peremhelyzetbe kerülne, ők (munkáltatójuk) ugyan egész életükben fizették a járulékot, de a jövőben erre képtelenek lennének, ezért a minimálszolgáltatásra lennének csak jogosultak.

Jelen magyarországi helyzetben a zárt kockázatközösség a magyar állampolgárok összessége. Természetesen fokozatosan, több évtizedes munkával, meggyőzéssel, netán megfelelő anyagi ösztönzéssel rá lehet venni a munkában álló lakosságot az öngondoskodásra, s a jelenleg viszonylag jó anyagi helyzetben lévőket már ma is, hogy kiegészítő (luxus) biztosítást kössenek, de egy azonnali átállás a jelenleg is meglévő társadalmi egyenlőtlenségekből származó igazságtalanságokat még fájdalmasabbá fokozná. Azt sem vitatom, hogy az OEP-nek mindent meg kell tennie annak érdekében, hogy minden járulékfizetésre képes személy fizessen, de mindazokat, akik erre nem képesek, a tízmilliós közösségnek kell finanszíroznia.

Bokros is belátja, hogy a szabadversenyes (értsd: a szokásos versenytörvények alá vetett) biztosítói működés elképzelhetetlen, s tíz pontban sorolja föl, hogy a versengő biztosítók számára milyen speciális szabályokat kellene előírni. Ez a tíz pont az egészségbiztosítók piacos tevékenységét olyan erősen korlátozná, hogy kétséges, egyáltalán beszélhetünk-e piacról, vagy csupán az OEP szétdarabolása-e, amit Bokros vizionál. Arról nem is beszélve, hogy a piacra lépő biztosítók menedzsmentje, valamint az alsóbb szintű munkatársak is a megfogyatkozó (netán megszűnő?) OEP-től kerülnének ki, miként a biztosítókat felügyelő állami szervezet is, hiszen máshonnan nem rekrutálható kellő felkészültséggel bíró szakembergárda. Vagyis az OEP stábja osztódással szaporodna, s róluk feltételezzük, hogy a megváltozott keretek között képesek lennének piacos szituációban gondolkodni és cselekedni. Akkor miért nem képesek a jelenlegi szervezeti keretek között?

Bokros alaptézise, hogy a beteg jelenleg ki van szolgáltatva az orvosának, orvosainak. Bárhány európai, amerikai orvostörténetet megismerünk, a kiszolgáltatottság fennáll, legfeljebb a jogi szankciók érvényesítése bejáratottabb. A kórház, de maga a gyógyító gépezet is paramilitáris szervezet. Az operáló sebész nem nyit vitát műtét közben asszisztensével, hogy mekkorát vágjon. A főorvos mindig felülbírálhatja a beosztott orvosát. S ennek a hierarchiának a legalján mindig a beteg található (ő a gyógyítás tárgya!), s csak a közhangulat által meghatározott "humanizmus" és a gyógyító orvos karaktere enyhíthet a kiszolgáltatottságon. Ez a kiszolgáltatottság és a gyógyulás utáni hála soha, semmilyen körülmények között nem változik. Ma is létezik a durva, sikertelenül beavatkozó orvos iránti gyűlölet, annak elhagyása, rossz hírének keltése. S létezik a sikeres, jó orvosok nevének, címének kézről kézre adása. Amúgy pedig értem ne versengjen egyetlen orvos sem, ha módomban áll laikusként kiválasztani a számomra bizalmat keltő orvost, akkor ahhoz szeretnék kerülni, s ha olyan társadalmi réteg, csoport tagja vagyok, hogy információs tőkével nem rendelkezem, akkor úgyis ahhoz kerülök, akit a rendszer nekem rendel. A társadalmi egyenlőtlenségekből fakadó ellátási anomáliákat nem a több-biztosítós modell, hanem az egészségügyi ellátórendszer topográfiai elrendezésének folyamatban lévő átalakítása eredményezheti. Az "aki szegény, az a legszegényebb" elve csakis a báziskórházak, a többszintű rendszer megerősítése nyomán enyhülhet.

Bokros azon állítása, hogy hazánkban nem költünk keveset az egészségügyre, egy olyan összehasonlításon alapszik, amely ebben a kontextusban nem állja meg a helyét. Attól, hogy a GDP százalékában kifejezve az OECD-országok átlagát nagyjából hozzuk, abszolút értékben jóval kevesebbet fordítunk az egészségügy finanszírozására. Ugyanakkor a tárgyi felszerelések beszerzése az OECD-ben szokásos árakon történik, vagyis az emberi tényezőkön, a szervezettségen tudunk csak megtakarítani. Éppen azért alacsonyak az orvosi, ápolói fizetések, mert az OECD-országok között az alsó harmadban helyezkedünk el az egy főre jutó GDP tekintetében. Ha Bangladesben vagy Szudánban a GDP húsz százalékát költenék egészségügyre, az akkor is tragikusan kevés lenne. Abban már igaza van Bokrosnak, hogy a költség-haszon arány a fontos. Azt csak retorikai fogásnak érzem, hogy a magyar egészségügyi szolgáltatás "minőségét tekintve igen gyenge" (vesd össze a nem biztosítási alapú Egyesült Királyság National Health Service-ével, vagy a nemzetközi statisztikákkal!), azzal viszont a reform formálói is egyetértenek, hogy a hozzáférés esélyeit radikálisan javítani kell, a fölös kiadásokat pedig egyszerűen meg kell szüntetni.

A dolgozat utolsó részében mátrixnak nevezett ötpilléres finanszírozási rendszer modellje semmi újat nem tartalmaz. Az eddigi reformelképzelésekben lényegében minden megtalálható Bokros modelljéből. Viszont visszatér a legolcsóbb szolgáltatás kategória. S itt kellene a határhaszon-elméletet alkalmazni. Fölmerül ugyanis az a kérdés, hogy érdemes-e a legolcsóbb szolgáltatást nyújtani, ha az nem eredményes? Érdemes-e, a társadalomnak kifizetődő-e egy alkalommal takarékoskodni és a beteget elengedni, hagyni, hogy nyomorékként élje le hátralévő életét, s haláláig gondoskodni róla, ha egy költségesebb szolgáltatással a normális életvitelre alkalmassá lehetne tenni? Természetesen nem a luxusszolgáltatásokra gondolok, hanem a költséges beavatkozásokra.

Az ötpilléres rendszerből a központi költségvetés és a kötelező magánbiztosítás funkcióját egy átszervezett és valódi biztosítóként működő OEP képes lenne átvenni. Az önkéntes magánbiztosítás bevezetése jó iskola lenne a majdani valódi, több-biztosítós modellre való áttéréshez. A co-payment viszont csak akkor töltené be a funkcióját, ha mindenki számára kegyetlenül kötelező lenne. A jelenlegi háromszáz forintos vizitdíj, illetve kórházi napidíj egy fél csomag cigaretta vagy egy korsó sör ára, illetve alacsonyabb, mint amibe ez a lap kerül. Az öt pillérből így csak három maradna, az igazi biztosítóvá váló OEP, a magánbiztosító a tehetős kisebbségnek, a co-payment viszont mindenkinek!

Kérdés, hogy a Bokros által kitűzött célok közül mi valósulna meg. A gyógyítási szolgáltatások minőségének ugrásszerű javulása körmönfont fogalmazása mögött vajon azt kell-e érteni, hogy a gyógyítás hatékonysága? Ez biztos, hogy nem lesz ugrásszerű, de van esély a javulásra. A hozzáférés esélyegyenlőségének nagyságrendi fokozása enyhén szólva is túlzás, ugyanis a nagyságrend az mintegy tízszeres javulást jelentene. Erre nincs esély. A fokozatos javulásra viszont van. S végül a költséghatékonyság növelése a harmadik cél. E területen is csak fokozatos javulás képzelhető el, s az is csak akkor, ha az OEP valódi biztosítóként jelenik meg az egészségügyben. Radikális javulás azért sem remélhető, mert a rossz szándékból nem fizetők és a fizetni képtelenek kizárása a kockázatközösségből nem engedhető meg, a valódi potyautasokat jogi eszközökkel kell fizetésre kényszeríteni (lassú folyamat!), a fizetni képteleneket viszont a költségvetésnek kell finanszíroznia. Európa közepén ugyanis nem engedhető meg, hogy az egészségügyi ellátórendszerből milliónyi vagy több ember kiessen, s roncsként élje az életét. Éppen elég szégyen, hogy a legtöbb fogatlan, foghíjas, rossz fogú ember hazánkban van.

Ami pedig azt illeti, hogy a gazdagok jobb ellátáshoz fognak jutni, hát igen, ez ellen nincs mit tenni, de nem is érdemes. Nem a gazdagok ellen kell a reformokat megvalósítani, hanem a lakosság zömét kitevő középrétegek és szegények érdekében. Ugyanakkor ne feledjük, hogy kemoterápiára vagy szívátültetésre még a leggazdagabbak sem fognak Telkibe menni!

Kozák Gyula