Az egészség mint áru

"Igyekeztem megmutatni az egészségügyi reform főirányának elvi közgazdasági alapjait." Így kezdődik Bauer Tamás kétkolumnás dolgozatának utolsó bekezdése az ÉS 2006/50. számában. Ám, mint minden elméletnek, ennek is a gyakorlat (lenne) a próbája. Bauer azonban még kísérletet sem tesz arra, hogy az általa kristálytisztán leírt modell gyakorlati működését néhány karakteres példán bemutatassa. Továbbá a közgazdasági elméletből vett példáinál nem veszi figyelembe, hogy az egészségünk (betegségünk) megőrzésére (gyógyítására) vállalkozó orvosok egészen különleges, semmivel össze nem hasonlítható árut szolgáltatnak. Az alábbiakban néhány kiigazítást, bővítményt illesztek Bauer dolgozatához, amelyek nélkül - megítélésem szerint - az egészségügyi reformról nem lehet érdemben szólni.
Bauer fél hasábon át foglalkozik a hálapénzzel, s példának a pilótát említi, aki nem kap hálapénzt, mert repülőgéppel eljuttat bennünket a kívánt célállomásra. A példa rossz. A pilóta ugyanis, bár kétségtelenül mindaddig életünk ura, amíg a levegőben tartózkodunk, semmiképpen nem hasonlítható az orvoshoz, mert egy légi katasztrófa (műhiba, szakmai tévedés) esetén belőle is éppen olyan áldozat válik, mint belőlünk, utasokból. Ha a műhibát elkövető, és ezzel esetleg halált okozó sebészorvos hozzánk hasonlóan belehalna a rosszul elvégzett műtétbe, akkor a példa megállná a helyét. Így azonban sántít. S kérdés, milyen hosszú életűek lennének a sebészek?
Az emberi szükségletek osztályozhatók, több közgazdasági elmélet meg is teszi ezt. Van azonban egy olyan javunk, ami egyszeri és pótolhatatlan, s ez az életünk. Ezért is különleges áru az egészségügyi szolgáltatás. Ha nagyobb lakásból kisebbe kell költöznünk, ha fogyasztásunkat megromlott anyagi helyzetünk miatt radikálisan csökkenteni kell, ha a luxusautónkat le kell cserélnünk egy használt, olcsó kocsira, lehet, hogy szomorúak, dühösek, kétségbeesettek leszünk, de az életünk nem kerül veszélybe. Ez mindaddig érvényes, amíg hajléktalanná nem válunk, és az utcára nem kényszerülünk, de ezt tekintsük szélsőséges élethelyzetnek. Ebből az (is) következik, hogy az egészségünk megóvása, a betegségünktől való minél gyorsabb és kíméletesebb megszabadulás (vagyis a gyógyulás) minden más szükségletnél fontosabb, de erre már csak akkor vagyunk hajlandók áldozni, ha a baj bekövetkezett. Ilyenkor eszmélünk rá, hogy egyetlen életünk, egyetlen egészségünk nem pótolható, azt vagy az orvos, a gyógyító gépezet (kórház) képes reparálni, vagy nyomorékká, munkaképtelenné, életünk végéig beteggé válunk, netán kellete korán meghalunk. Az alapvető és a differenciált szükségletek mellett létezik tehát egy harmadik kategória: a különleges szükséglet, az egészségünk. S annak kellő időben (fiatalon, egészségesen) történő tudatosítása, s ehhez részben egészségmegőrző rendszerek hozzárendelése, részben az anyagi áldozathozatallal is járó aktivitásnak a rendszer részévé tétele lehetne az egyik út az ideális állapot felé. Ehhez azonban az időn kívül olyan társadalmi tudatosság szükséges, amellyel ma még nem rendelkezünk Magyarországon.
Amikor Bauer arról szól, hogy ugyanaz a kórkép több módon is meggyógyítható, s e módszerek közül az egyik hatékonyabb a másiknál, az egyik kisebb fájdalommal jár, mint a másik, akkor azt is mondja, hogy a legkíméletesebb és legeredményesebb gyógymódhoz - amenynyiben az a legköltségesebb vagy ritka, speciális szakértelmet igényel - nem mindenki juthat hozzá. A differenciált szükségletek esetében (tengerparti nyaraló, svábhegyi villa, luxusautó stb.) a társadalom jelentős hányada - ha sokszor fogcsikorgatva, indulatosan is, de - legalábbis elfogadja, hogy a világ már csak ilyen, akinek több pénze van, az jobb körülmények között él. Bauer a terápiás eljárásokról a számára természetes módon az orvosoknak biztosítja a döntés jogát. "Egyes beavatkozások többféle technikával végezhetők el, amelyek közül az egyik olcsóbb, de fájdalmasabb, a másik drágább, de biztonságosabb. (...) dönteni kell arról, hogy melyik terápiát válassza az orvos." Az e megállapítást követő okfejtés és példatár elvi (közgazdasági) szinten igaz, a pénzügyi vonatkozásokat világosan mutatja be a szerző, de az alapkérdésre meg sem kísérel választ adni. Arra ugyanis, hogy egy adott betegséghez milyen költségű terápiát rendel az orvos, s a számára előírt - Bauer okfejtéséből következően - anyagi megfontolások alapján létrejött kényszerpályán belül kinél mit alkalmaz. Szélsőséges élethelyzetekben (betegséghelyzetekben) az életéhez ragaszkodó ember azt várná el, hogy a tudomány által biztosított leghatékonyabb terápiával gyógyítsák. Ha ezzel szemben egy 15-20 éves orvosi protokoll szerinti terápiában részesítik, mert az nagyságrenddel olcsóbb a legkorszerűbb eljárásnál, joggal érzi, hogy élete, egészsége a nagy ellátórendszer számára értéktelen.
S itt kerül be a rendszerbe újra a pénz. Éspedig legalább két módon. Az első: akinek anyagi helyzete megengedi, s kellő előrelátással rendelkezik, az már fiatalon olyan biztosítást köt, amely a legköltségesebb terápiás eljárásokhoz is hozzájuttatja. A második: akinek nincs ilyen biztosítása, de anyagi helyzete mégis megengedi, az a biztosítók által kidolgozott protokollokon túli költségekkel járó terápiát és gyógyszert (ijedtében) megvásárolja. Drágább gyógyszert, drágább és hatékonyabb vizsgálati eljárásokat, korszerűbb műszereket, jobb orvost. Ebben az eljárásban a korrupciónak (talán) nem lesz akkora szerepe, egyszerűen csak aszerint fogunk meggyógyulni vagy meghalni, hogy mennyi pénzünk van.
Bauer Tamás feloldhatatlan ellentmondást fogalmaz meg, amikor azt írja: "Az egymással versengő biztosítók képviselik egyfelől a minőségi gyógyítás követelményét a szolgáltatókkal szemben, másfelől az erőforrásokkal való takarékosság szempontjait mind a szolgáltatókkal, mind a betegekkel szemben." Ebben nem hiszek, nincs olyan elméleti modell, amely ezt alátámasztaná, s nincs olyan ország, amelyben bevált volna. Az egymással versengő biztosítók csakis a pénzért fognak versengeni, nem a gyógyításunkért!
Vegyünk egy konkrét példát. Ma Magyarországon a lakosság egész százalékokban kifejezhető része szenved az újabban bipoláris betegségnek nevezett kórban, amit régebben mániás depressziónak neveztek. A pszichiátriában használatos gyógyszerek öt generációját alig ötven év alatt fejlesztették ki. Az első három generációs gyógyszerek ma már generikumként kaphatók, áruk viszonylag alacsony, hatékonyságuk a korszerűbb készítményekhez képest sokkal rosszabb, illetve csak korlátozottan, szűk betegségcsoportoknál használhatók fel eredményesen. Az e területen tapasztalható valóban forradalmi fejlődés nyomán egyre újabb vegyületeket fejleszt ki a gyógyszeripar, s ezeknek horribilis az áruk, de többnyire a hatásuk is messze meghaladja a sokkal olcsóbb, generikus készítményekét. Van olyan új fejlesztésű gyógyszer, amelynek az ára többszázszorosa a 30-40 évvel ezelőtti, hasonló célra fejlesztett gyógyszerének. S itt kellene Bauernek a határhaszon-elmélettel foglalkoznia. A korszerűtlen hatóanyagú, ám olcsó gyógyszerrel a túlélő beteg talán élete végéig szenved, keresőképtelenné válik, a társadalom és a családja gondoskodására, rosszabb esetben intézeti ellátásra szorul, míg a nagyon drága gyógyszer segítségével visszavezethető a normális életbe, bekövetkezhet a gyógyulás.
A minőségi gyógyítás követelménye szerint a legdrágább (és leghatékonyabb) gyógyszert kellene alkalmaznia az orvosnak, az erőforrásokkal való takarékoskodás szempontjait figyelembe véve viszont a legolcsóbbat (a legkevésbé hatékonyat). Bauer finom csúsztatással bevezet egy olyan kategóriát, amely az öszszes problémát egy óvatosan elrejtett mondatba sűríti. "A beteg pedig ahhoz szokik folyamatosan hozzá, hogy az orvos, a kórház és a biztosító közös döntésével mindig megkapja azt az ellátást, amellyel betegsége a Magyarországon szokásos keretek [kiemelés tőlem - K. Gy.] között jó minőségben kezelhető."
Ha vásárló vagyok (az orvosi szolgáltatás vásárlója, az egészségem, az életem meghosszabbításának, megmentésének vásárlója), miként Bauer írja, akkor a képzeletbeli polcról azt a terméket (szolgáltatást) veszem, venném le, amelynek a segítségével a leggyorsabban és leghatékonyabban visszanyerhetem egészségemet. Ám ha a biztosító (az orvos, a kórházi protokoll alkalmazója) rácsap a kezemre, hogy az nem jár nekem, akkor nem vásárló vagyok, hanem éppen olyan kiszolgáltatott beteg, mint eddig voltam. S ha az orvos (miként már ma is megteszi) fülembe súgja, hogy lenne hatékonyabb, eredményesebb terápia, de azt nem finanszírozza a biztosító (ma: OEP), nem teszi lehetővé a szakmai protokoll, akkor három lehetőségem marad. Vagy tudomásul veszem, hogy a gyógyulási esélyeim rosszak, ebbe belenyugszom és a sorsra bízom a megoldást (szerencsés esetben gyorsan elpatkolok), vagy megvásárolom a jobb terápiát, vagy a drágább terápiánál alacsonyabb áron ráveszem az orvost, hogy mégis gyógyítson költségesebben, akár úgy, hogy a kórképemet meghamisítja, s ezzel jogosulttá tesz a drágább terápia igénybevételére.
Bauer Tamás a gyógyuláshoz való hozzáférés szociológiai hátteréről sem szól, holott e nélkül a probléma értelmezhetetlen. A magasabb iskolázottságú, jobb anyagi körülmények között élő emberek, tehát a társadalom felsőbb rétegei egészségtudatosabbak, betegségükkel és a terápiás eljárásokkal kapcsolatban tájékozottabbak. Ha pedig nem, akkor ezt a plusz információt magánorvosuknál megvásárolják, s ezzel felvértezve kerülnek a biztosító(k) által finanszírozott szférába. Fogadjuk el, hogy eltűnik a rutinból adott hálapénz (ezt nem hiszem el, de messze vezetne, ha a diskurzusba ezt is beemelném, ugyanis a paraszolvencia annak a társadalmi konszenzusnak az eredménye, hogy az orvosokat évtizedek óta rosszul fizetik, s mi, betegek vállaljuk ennek a korrekcióját), azonban a helyét egy konkrétan igényelt szolgáltatás juttatásáért adott baksis fogja átvenni. Mivel a magyarországi szokásoknak megfelelő terápiát kell a betegnek elfogadnia (a biztosító csak azt finanszírozza), ám a beteg tudja, hogy létezik jobb, de drágább (itthon nem elfogadott, értsd nem finanszírozott) gyógyító eljárás, aki teheti, arra fog törekedni, hogy ezt a magasabb szakmai szintű terápiát megszerezze magának. A leggazdagabbak megfizetik a drágább terápiát, a kevésbé gazdagok, de még tehetősek az orvost fogják pénzzel rávenni arra, hogy az egyébként általa is jobbnak tartott terápiában részesítse őket. A szegények (s ők vannak többségben) a még finanszírozott terápiában részesülnek. Gyógyulásuk az esetek zömében - természetesen - be fog következni, legfeljebb többet szenvednek, több mellékhatást kell elviselniük, s életminőségük esetleg irreverzibilisen romlik.
Némiképpen segítene az új típusú baksis visszaszorításában, ha a különböző betegségek gyógyítási költségeit minden magánorvosnak megtérítené(k) a biztosító(k), s az ezt igénybe vevők csak a magánorvosi vizitdíj és a térítési díj különbségét fizetnék. Ez a szabad orvosválasztás gyakorlatát teljessé tenné, s az arra képesek számára a legális fizetés a megalázó borravalózást részben megszüntetné. Ma már nagy számban működnek olyan magánszakrendelők, amelyekben kitűnő orvosok dolgoznak, de a biztosító nem támogatja az oda járó betegeket. Illetve működnek magánorvosok, akik a biztosító támogatása nélküli teljes összegért gyógyítanak. Az újfajta baksis egy részét legalizálni lehetne, ha minden magánrendelésen történő megjelenés protokollban előírt részét (a Magyarországon szokásos összegben) a biztosító finanszírozná, s a többletszolgáltatást a beteg fizetné ki, számla ellenében.
Mindebből az következik, hogy az egészség, a gyógyulás az elkövetkező időkben egyre inkább árujellegű lesz. Legalább húsz évnek kell eltelnie ahhoz, hogy kellő tudatossággal felvértezve a társadalom nagyobbik része a már fiatalon elkezdett öngondoskodás eredményeképpen biztosan hozzájusson az elvárt terápiákhoz és egyéb individuális igényeinek kielégítéséhez. Addig a biztosító ugyan - változatlanul - garantálni fogja az alapellátást, és kemény anyagi korlátok között a gyógyuláshoz való jogot, de be fog következni egy sajnálatos differenciálódás a gyógyító helyek (kórházak, rendelők) között. A kiemelkedően korszerű szolgáltatást a kellő anyagiakkal rendelkezőknek nyújtó intézetek, rendelők el fogják szívni a legjobb orvosokat - a biztosító által finanszírozott intézményektől - a magasabb kereseti lehetőségekkel. Ezért a biztosító által finanszírozott kórházakban, rendelőkben vissza fog esni a színvonal, s ezzel a szegényebbek (vagyis a társadalom döntő többsége) gyógyulási esélyei tovább romlanak, a társadalmi szakadék e területen is jelentősen növekedni fog. Ezt a sajnálatos folyamatot egyetlen módon lehet lassítani: a kiemelt kórházak eszközellátását olyan szinten kell tartani, amilyennel a fizetős helyek nem versenyezhetnek, ugyanis a magasabb szakmai színvonalú gyógyító munka lehetősége az egyetlen, amely bizonyos mértékig megakadályozhatja az orvosok elvándorlását a jobban fizető helyekre. S ha a "hagyományos" ellátást biztosító kórházak magasabb szintű hotelszolgáltatása elfogadható összegért megvásárolható, marad némi esély a durva differenciálódás lelassulására.